今天是：

    

各县（市）区卫生计生局，各新农合定点医疗机构：

为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，逐步规范我市新农合意外伤害经过的核查、取证、公示、补偿等工作，根据吉林省卫生计生委《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（吉卫联发〔2014〕76号）要求，结合我地区实际，对有关工作通知如下：

一、核查主体

新农合意外伤害核查取证工作，由各县（市）区农合办牵头，各级接诊定点医疗机构和各乡（镇）卫生院为核查取证主体，由各村民委员会为所辖参合农民提供真实伤害经过和责任担保（由各地政府指派）的证明材料。市农合办负责监督稽查等相关工作。

二、补偿方式

新农合意外伤害患者住院费用结算实行即时结报业务。对外伤事实清楚，有村委会担保、本人承诺书和属地农合经办机构审批意见，可即时结报。对于需要公示确认的患者，待意外伤害责任认定核查审批后，由医疗机构按正常程序予以报销。

三、补偿范围

（一）新农合意外伤害住院补偿范围：

1.参合农民在日常的生产、生活中，因发生属意料之外的突发事件所遭受的意外伤害，即：非他方原因发生的摔伤、创伤、农用生产工具劳作时误伤及自然物坠落伤害等。

  2.参合农民非他人因素和因个人非故意原因发生的意外伤害，如参合人员在家务劳动和日常生活中发生意外烧烫伤、意外误服药物（人用治疗疾病药物、超出常规剂量除外）、意外中毒（煤、烟、气、中毒或经皮肤吸收的农药中毒）和因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害。

3. 参合农民在参合地域(吉林地区)外发生意外伤害，并在农合经办机构有省外住院转诊备案登记，且外伤特性及病情描述非常清楚，可以确切判定是自身非故意原因造成的意外伤害。

（二）下列情况不在新农合补偿范围：

1.因违章违法驾驶交通工具（含农用车在乡村公路及田间地头、无有效驾驶证及行车证等）导致的自身和他人伤害所发生的医疗费用。

2.因医疗事故（含经医调委有责任纠纷赔款的）、工伤事故（在工厂、工地等存在雇佣关系做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害及不慎跌落、摔伤和为他人或他方务工等）造成的意外伤害所发生的医疗费用。

3.因打架斗殴、违法犯罪等所致外伤或因自身故意如自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害以及整形美容等发生的医疗费用。

4.因动物咬伤造成意外伤害产生的医疗费用有第三责任人的。

5.未经新农合经办机构登记备案，或调查与事实不符的医疗费用。

7.属责任意外伤害事故，患者拒绝提供相关部门责任认定书、调解协议书或法院判决书的。

8.经确认有第三方责任或属不予报销范围的。

9.无属地村民委员会或其它责任单位对此次意外伤害符合事实而担保的。

10.意外伤害门诊治疗费用。

11.在参合地域外发生意外伤害，因无法核实伤害原因的。

12. 对于患者或家属不配合调查取证的.

四、住院登记和报告（接诊医疗机构负责）

（一）参合人员发生意外伤害在我市各级新农合定点医疗机构住院治疗时，必须在入院24小时内，由其本人（家属或其代理人）到接诊定点医疗机构农合办公室或新农合服务窗口办理住院登记备案手续，并提出意外伤害认定申请（由接诊医院提供表格），并由首诊医师填写《吉林市新农合意外伤害责任调查认定审批表》，与患者签定《吉林市新农合意外伤害原因调查承诺书》，作为第一手资料进行初步认定。

（二）首诊医院责任医生对意外伤害患者的受伤经过描述不清楚，或认定受伤原因书写中只写“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因意外伤害所致”“高空坠落”或其它含糊用词等；其审核按不予通过处理。

（三）接诊医生要将患者或见证人所陈述的外伤原因真实、客观地记载在《吉林市新农合意外伤害责任调查认定审批表》内，为日后核查取证提供参照依据。

(四)入院24小时内，首诊医师必须报告定点医院新农合负责人进行核查，意外伤害初步认定是否符合报销范围，并签署意见，暂按正常疾病住院流程为其办理住院登记手续。同时，告知患者家属或代理人，将《吉林市新农合意外伤害责任调查认定审批表》、《吉林市新农合意外伤害原因调查承诺书》在3日内交到所辖新农合经办机构备案（如遇节假日顺延）。

（五）首诊医院医生要严格执行外伤不予报销范围等规定，认真对照核查。对于伤害过程清楚，属于不予报销范围的，直接通知患者或家属不予报销（按自费办理入院手续）。并做好登记留存工作。

（六）因意外伤害较严重，当地医疗机构无力诊治的（仅限市级三甲医院），经首诊医生取证认定后，通知患者或者家属到属地新农合经办机构办理转诊审批手续（携带病情介绍和意外伤害认定表）。

五、受理、审核、公示、责任（属地经办机构和卫生院负责）

（一）新农合经办机构受理后，在表格经办机构一栏内签批核查意见，由患者本人或家属按签批意见办理。需要公示的外伤患者，由卫生院指派专人进行意外伤害经过调查，必要时可入村调查或委托村医核查。

（二）对于意外伤害事实非常清楚，属于新农合报销范围的，由担保人签字（2人以上）、村民委员会加盖公章，可不予公示，直接出具调查认定意见，并由患者本人报送属地农合经办机构审批，由医疗机构予以报销。

（三）对于刀伤、机械伤（夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式）、钝器挫伤、外力击伤、穿孔伤、破裂伤、异物伤、烧烫伤、误服药物、中毒、伤害程度相当严重或有异议的意外伤害，必须实行公示制度，由属地农合经办机构视受伤情况签批核查意见。

（四）公示时应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、医疗证号、受伤时间、地点、和受伤原因、经治医疗机构、在患者所在村委会公示（照相并打印复表后），公示时限7天，接受广大群众监督和举报，并为举报者保密。如举报属实（不符合新农合报销范围的），奖励200元（由各单位经费列支）。经核查属于恶意举报虚假信息的，取消其及家庭成员当年参合资格，情节严重的移送司法机关处理。

（五）核查、取证、公示工作，不得超过15个工作日（节假日顺延），特殊情况除外。对核查、取证、公示后符合报销规定的，应及时通知患者或家属办理审批、报销等事宜。对核查、取证、公示后不符合报销规定的，及时通知患者本人，并告知原因。

（六）意外伤害证明人及担保人必须由村民委员会指派（2人以上），并了解参合患者的真实意外伤害经过，且自愿为参合患者证明并承担连带责任的合法公民。

（七）外伤患者的后继住院治疗，以初次外伤住院补偿信息为依据（省平台），并将补偿信息打印，农合经办机构负责人签字盖章，按正常疾病转诊由医疗机构予以报销，无补偿记录的，不予报销。

（八）发现有骗取新农合资金的，由属地新农合经办机构负责组织追缴骗取资金，若不能在规定期限内追回，则由担保部门全额承担。并取消该参合农民及家庭成员当年参合资格。

六、住院报销结报标准

（一）符合新农合意外伤害报销范围的医药费用，按照相应级别医院住院统筹报销规定和报销标准予以结报。

（二）对县域内外伤患者调查后仍无法判定、核实有无责任的意外伤害，起付段以上，补偿费用按20%的比例给予补偿。首次出院后再住院所发生的与外伤相关的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

七、工作要求

（一）各县（市）、区卫生计生局要加强领导，高度重视，强化对辖区内意外伤害经过核查、取证、公示工作的组织协调、督导检查、宣传指导。

（二）新农合经办机构和定点医疗机构要高度负责，严格按程序，仔细甄别、认真核查、宣传告知，公正客观地出具相关证明材料。确保农合基金安全稳定。

（三）对徇私舞弊、弄虚作假，造成骗取农合基金，损害参合农民利益的医务人员和定点医疗机构，依据《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构协议医师管理办法（试行）》（吉卫农卫发〔2013〕6号）和《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（吉卫基层发〔2014〕7号）的规定，取消相关医务人员新农合协议医师资格，对医疗机构进行该起意外伤害医药费用总额2-5倍的扣罚，或直接取消其新农合定点资格。情节严重，数额巨大的移送司法机关处理。

 

附件：1.吉林市新农合意外伤害责任调查认定审批表

          2.吉林市新农合意外伤害调查情况公示

          3.吉林市新农合意外伤害原因调查承诺书

 

 

附件1                                                （表一）

吉林市新农合意外伤害责任调查认定审批表（编号001）

注：表1正面，表2背面，正反面打印，此表由属地农合管理中心留档保存。

（表2）

注:按表格所列相关人及单位，分别负责填写，并由患者将此表带回属地农合管理中心

 

附件2

吉林市新农合意外伤害调查情况的公示

    现将        乡（镇）        村       社          ，性别：      ，年龄     岁，于     年    月   日，在                          地方因                                                                                 

                                                    受伤，在                    医院住院治疗，住院费用为   元，本人申请要求享受新农合意外伤害补助。

下列情况属于不予报销范围：

①章违法驾驶交通工具、交通肇事造成的交通事故所发生的医疗费用；②因医疗事故、工伤事故等有第三者承担的或其他责任事故造成的意外伤害所发生的医疗费用；③因打架斗殴、违法、犯罪等所致外伤，因自身故意如自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害以及整形美容等发生的医疗费用等，都是新农合基金不予支付的。现将该人受伤情况向广大村民公示，公示时间7天。若受伤原因属于不予报销范围或有其它责任方的，请向新农合管理中心咨询或举报，新农合管理中心将为举报者保密。如举报属实，奖励200元。如果恶意举报虚假信息，将承担相应责任，并取消其及家庭成员当年参合资格。

卫生院举报电话：×××

新农合举报电话：×××

                  乡卫生院公章

                   年  月  日

 

附件3

吉林市新农合意外伤害原因调查承诺书

患者姓名：　　　我对此次意外伤害责任调查认定所叙述的伤害过程和发生的原因,对照以下条款进行确认和承诺：

一、本人通过学习新农合意外伤害补偿政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。

二、本人或委托人保证所提供的意外伤害证言或资料不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴、违法、犯罪、自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害(以本《通知》不予报销详细内容为准)。

三、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。

四、因本人或代理人提供的虚假信息，造成骗取新农合基金行为的，我愿意取消本人和家庭成员当年参合资格。

五、本承诺书由本人委托代理人做出的承诺和本人的意见完全一致。

六、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。

患者（代理人）签字：　　　　             （按手印）：

　　　　　　

 　接诊医院医生签字：　　　　               （盖名章）：

    

                年　月　日