各乡镇人民政府、街道办事处，市政府各有关部门：

《蛟河市医疗救助实施细则（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

蛟河市人民政府办公室

                                 2019年4月19日

 

 

蛟河市医疗救助实施细则（试行）

 

根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》（吉政办发〔2015〕41号）等文件精神，为保障困难群众基本医疗权益，进一步健全工作机制，完善政策措施，结合我市实际，制定本实施细则。

一、医疗救助范围

（一） 医疗救助对象范围。

医疗救助对象分为重点救助对象和一般救助对象，包括具有蛟河市户籍（居住证）的下列四类城乡居民。

1．重点救助对象两类：第一类，特困供养人员。包括农村五保对象、城乡孤儿和市民政局认定的城镇三无人员。第二类，城乡最低生活保障家庭成员（最低生活保障对象）。

2．一般救助对象两类：第三类，低收入家庭中的重度残疾人、老年人、未成年人和重病患者。第四类，因病致贫家庭重病患者。因病致贫家庭应同时符合两个条件：（1）收入条件。家庭年收入扣除当年政策范围内自付医疗费用后，人均额度不高于当地最低生活保障标准（城市最低生活保障标准折合成年度计算）。（2）财产条件。家庭财产情况符合蛟河市城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况规定条件。

（二）医疗救助费用范围。

1．参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分。

2．住院（大病门诊）政策范围内自付医疗费用。指救助对象发生的基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险，下同）、大病保险支付范围内医疗费用，扣减基本医疗保险和大病保险支付额后剩余部分。

3．为避免发生冲击社会道德和心理底线事件，各乡镇街政府认定的个人及其家庭（供养机构）、责任方确实无力支付的自付医疗费用。

二、医疗救助方式及标准

（一）资助参保参合。

重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，个人缴费部分给予补贴。第一类救助对象，全额补贴；第二类救助对象，定额补贴，具体标准按省相关部门下发的文件规定执行。

（二）直接医疗救助。

1．基本医疗救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线（按当年大病保险起付线政策标准随时调整）部分，给予基本医疗住院费用补助。

第一类救助对象封顶线内全额补助。

第二类救助对象分段按比例补助。大病保险起付线15%（含）以下，补助20%；15%至40%（含），补助30%；40%至大病保险起付线（含），补助40%。

2．重特大疾病医疗救助。包括重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。

（1）重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线部分，给予重特大疾病住院补助。

第一类救助对象封顶线内全额补助；

第二类救助对象补助70%；

第三类救助对象补助30%；

第四类救助对象政策范围内自付费用年度累计3.8万元以上部分补助30%。

救助对象中的14周岁以下（含）儿童，救助比例上浮10%。

（2）特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病发生的政策范围内自付医疗费用，给予特殊疾病费用补助。

特殊疾病，指危害社会公共安全或危及生命的，且治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限指定病种，现确定为肇事肇祸重性精神病、尿毒症、肺结核、慢粒细胞白血病、不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤和艾滋病6种疾病。

特殊疾病补助标准：重点救助对象政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助，一般救助对象参照重特大疾病住院救助补助标准执行。

（3）大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊。大病门诊单次政策范围内自付医疗费用400元以上部分，重点救助对象给予30%的补助；一般救助对象，按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计，执行重特大疾病住院救助标准。

3．直接医疗救助设年度封顶线。救助对象直接医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定：重点救助对象不低于2.2万元；一般救助对象不低于1.3万元（年救助封顶线视当地生活标准可适当调整）。

（三）做好各项医疗救助制度的衔接。

1．预先救助。经各乡镇街申请、核实、公示、认定，确属无力支付医疗费用的救助对象，市医疗保障局可启动预先救助程序，先行拨付部分治疗费用至定点医疗机构。

2．临时救助。市医疗保障局联合市民政局配合做好医疗救助与临时救助的衔接，对突发的急、难情况，要及时启动临时救助，解决燃眉之急。

3．一事一议。遇有突发的极特殊困难情况时，由市医疗保障局牵头、市民政局配合，启动“一事一议”程序，使救助需求和各项救助制度更好的对接、规范运行。

4、社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接，对经医疗救助后，仍有较大困难的救助对象，积极协助其获得社会慈善的帮助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接，鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护等方式参与医疗救助，形成对政府救助的有效补充。

三、医疗救助对象的确认

医疗救助范围内的四类城乡居民及无力支付自付医疗费用的救助对象，由户口所在的各乡镇街进行申请、核实、公示、认定并出具相应证明材料。

四、医疗救助办理

（一）参保（参合）补贴办理。

重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，市医疗保障局应按市民政部门提供的补贴名单及标准减（免）个人缴费，并定期结算。未经市医疗保障局审核确认，市财政部门不得直接向基本医疗保险经办机构拨付参保（参合）补贴资金（医疗救助资金）。

（二）“一站式”即时结算办理。

重点救助对象在医疗救助定点医院门诊（大病门诊）或住院，实行医疗救助“一站式”即时结算。重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证（指低保证、五保证、孤儿证和市民政部门出具的三无人员证明材料，下同），在医疗救助指定窗口办理就诊登记；治疗结束后，直接在定点医院办理医疗救助。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付，定点医院与市医疗保障局定期按规定结算。

（三）就医后救助办理。

救助对象未在医疗救助定点医院即时办理医疗救助的，实行医后办理。

1．重点救助对象就医后救助办理。重点救助对象，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束之日计算）起90日内，持本人身份证、重点救助对象凭证和基本医疗保险（大病保险）报销凭证（未参加基本医疗保险的持诊治发票），向市医疗保障局申请，经审批，自有效申请提出之日起20个工作日内完成。

2．一般救助对象医后救助办理。一般救助对象，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束之日计算）起90日内，持本人身份证、基本医疗保险或大病保险报销凭证（未参保的持诊治发票），向户籍（居住证）所在地乡（镇）人民政府（街道办事处）申请，乡（镇）人民政府或街道办事处初审、公示后，将相关材料上报市医疗保障局审批。市、乡两级相关工作应在有效申请之日起60个工作日内完成。

3．外地患者就医后救助办理。经市医疗保障局审批，属急诊的外地就医患者，由医疗救助定点医疗机构进行补助。

（四）特殊情形处理。

1．重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

2．救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保身份办理。

3．患者在住院期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理。

4．救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

5．上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助办理。

6．基本医疗保险降低报销比例的，实行单次办理，救助比例按正常救助比例50%执行，救助额度列入本人年度累计。

7．未参加基本医疗保险的，政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的50%计算。

8．基本医疗保险实行单病种定额付费或按床日付费无法区分政策范围内医疗费用的，政策范围内自付医疗费用按基本医疗保险（大病保险）报销后剩余的医疗费用确定。

9．大病保险报销票据无法区分门诊和住院医疗费用的，按住院处理。

10．属于本细则“纳入医疗救助费用范围”第4项规定情形的，个人直接医疗救助当年累计额度可适当突破封顶线。相关救助事宜由市医疗保障局领导班子集体研究决定。

五、医疗救助管理

（一）就医用药管理。

救助对象应按基本医疗保险的规定就医用药，对确需到上级医疗机构或跨县域异地就诊的，应按规定履行转诊或备案手续；治疗过程中，应使用基本医疗保险（大病保险）支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊，基本医疗保险不予受理的，医疗救助亦不受理；基本医疗保险（大病保险）未纳入支付范围的医疗费用，医疗救助不予补助。

（二）定点医院管理。

医疗救助定点医院，由市医疗保障局在基本医疗保险定点医院中选择确定，并签署定点医院医疗救助协议，明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定，有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的，发生的医疗救助金不予结算，同时终止与其签订的定点医院协议。

（三）数据统计管理。

建立医疗救助数据月统计制度。市医疗保障局在每月10日前，完成截止到上月的当年累计资助参保参合人数、资助额及其他救助方式的救助人次、总医疗费用、目录外费用、基本医疗保险报销额、大病保险报销额、医疗救助额等数据统计，并上报省医疗保障局。

（四）医疗救助档案管理。

医疗救助审批形成的材料要建立救助档案，档案保存期限25年。

六、医疗救助资金

（一）资金保障。

市财政局每年要根据上一年度医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度，合理安排本级医疗救助资金，并纳入财政预算，保障医疗救助政策落实。

（二）资金管理。

市财政局要设立医疗救助基金专帐，及时将上级医疗救助补助资金及本级安排的医疗救助资金拨入专帐，不得挤占挪用。

市医疗保障局要设立医疗救助基金支出专户，市财政局要提前向支出专户预拨一定额度的医疗救助资金，确保医疗救助金及时支付。

（三）资金使用。

医疗救助资金重点用于保障参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。要严格控制一般救助对象救助支出，保障参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。

（四）结余资金管理。

结余资金应及时结转下年使用，不得挪作他用。医疗救助资金年末累计结余不应超过当年筹集资金的10%，超过10%，要在下年度1月底前对医疗负担较重的重点救助对象，根据其自付医疗费用额度，按比例给予二次救助。

七、医疗保障措施

（一）加强组织领导。各有关部门、单位要高度重视医疗救助工作，将其纳入重要的议事日程和经济社会发展规划，加强医疗救助能力建设，加大资金投入力度，提高医疗救助工作水平。要建立政府领导、医疗保障局牵头、有关部门积极配合、社会力量参与的工作协调机制，统筹救助资源，增强制度合力，提高解决医疗“急难”问题的能力，防止发生冲击社会道德和心里底线事件。

（二）落实部门责任。各有关部门、单位要进一步明确职责、落实责任。市医疗保障局要发挥牵头作用，主动协调有关部门，做好政策制定、救助办理、资金需求测算及数据统计分析等工作。同时，要做好医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险和可疑医保报销凭证真伪的鉴定工作。市财政局要优化和调整支出结构，保障医疗救助资金需求；要按照上年度直接救助人次数安排工作经费并纳入财政预算，稳定保障渠道；要加强资金监管，确保专款专用、及时拨付、规范使用。市卫生健康局要加强对医疗机构的监管，规范医疗机构诊疗服务。大病保险经办机构要根据市医疗保障局需求，及时提供医疗救助对象大病保险报销的相关数据。

（三）加强监督管理。要加大宣传力度，通过报刊、广播、电视、互联网等媒体及便民服务窗口、村（社区）政务公开栏，做好医疗救助政策宣传工作。要落实公开公示制度，建立健全投诉举报核查制度和监督检查长效机制，对经办人员、定点医院工作人员滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助资金的，依法依纪追究责任。

本细则自发布之日起施行。《蛟河市人民政府办公室关于印发蛟河市医疗救助实施细则（试行）的通知》（蛟政办发〔2015〕20号）同时废止。

 

附件：蛟河市医疗救助资金管理领导小组名单

 

               

 

 

附件

 

蛟河市医疗救助资金管理领导小组名单

 

组  长: 谢显平  副市长

副组长: 马  东  市医疗保障局局长

刘贵宝  市民政局局长

王向丽  市财政局局长

殷宝库  市卫生健康局局长

成  员: 黄光锡  市医疗保障局副局长

司  为  市民政局副局长

王守军  市财政局副局长

徐志波  市卫生健康局副局长

         管延花  民主街主任

         闫维国  长安街主任

         李晶娜  河北街主任

陈海源  河南街主任

李述江  奶子山街主任

路建国  新站镇党委书记

刘允斌  新农街主任

沈国有  拉法街工作组组长

权吉浩  乌林乡乡长

宋  波  庆岭镇镇长

王治国  天岗镇镇长

吴明馥  天北镇镇长

张伟臣  松江镇镇长

王向东  黄松甸镇镇长

刘  喆  白石山镇镇长

伊  冰  漂河镇镇长

孙  勇  前进乡党委副书记

办公室设在市医疗保障局医保中心，办公室主任张春阳，办公室电话：0432—67016688。