吉林市行政规范性文件监督管理网| 2012-12-20 14:41
吉林高新区2012年新型农村合作医疗工作实施方案
吉高管发〔2011〕95号
  根据吉林省卫生厅《关于2012年新型农村合作医疗补偿政策调整的指导意见》(吉卫发【2011】306号)的通知要求,结合高新区扩区行政村、农业人口大幅度增加的实际,为做好2012年全区新农合工作,制定工作实施方案。
  一、指导思想
  以党的十七届六中全会精神和“三个代表”的重要思想为指导,以科学发展观和创建和谐社会为统领,以缓解因病致贫、因病返贫,促进全民健康为宗旨,坚持管委会组织、引导、支持,村民自愿参加的原则及个人、集体、政府多方筹资的方式和以大病统筹为主的互助共济的根本性质和方向,在管委会、街道、各村委会的组织领导下,广泛宣传,全面动员,积极做好2012年新农合筹资缴费工作,认真落实医改任务,加快实现建设小康社会的宏伟目标。
  二、工作目标
  2012年全区新农合参合率不低于97%,参合村民的受益水平明显提高,区级定点医疗机构次均住院费用增长率控制在10%以内,年度基金使用率达到85%以上。
  三、筹资缴费原则、筹资标准、补偿模式、相关政策
  (一)基本原则
  一是村民自愿参加原则。要通过有效宣传教育,引导村民广泛参与,形成有效的共济机制,保证村民最大限度的参合,为新农合制度提供基础和保障;二是村民个人缴费、集体扶持、政府补助相结合的原则。在宣传动员的基础上,村民自愿参合,按时缴费,有条件的村集体经济,可以给予资金扶持,国家省、市、县(区)四级财政每年按照参合人数和补助额度及时足额安排专项补助资金;三是确保贫困人群参合。村民中的五保户、低保户、重点优抚对象的参合,由民政部门在大病救助基金和优抚经费中解决。
  (二)筹资标准
  2012年,村民个人缴费标准由30元/人·年,提高到50元/人·年,人均筹资标准、各级财政补助标准及财政分担比例待省政策明确后另行通知。
  (三)补偿模式
  2012年,全市新农合补偿模式统一规定为门诊统筹+住院统筹。住院统筹包含大病二次补助,门诊统筹包括门诊慢性病。门诊统筹主要用于参合村民在定点医疗机构门诊治疗发生医疗费用时给予的补助,支出范围包括:普通疾病门诊、慢性病门诊以及一般诊疗费的支付。普通疾病门诊补偿不设起付线,发生费用即按照40%的比例报销,封顶线为160元。慢性病门诊补偿,对患者发生的费用按照50%的比例报销,封顶线为5000元。住院统筹县(区)、乡两级定点医疗机构设低比例报销起付线,县(区)以上定点医疗机构不设起付线,主要用于参合村民患者医药费用补助和大病二次补助,封顶线8万元/人·年(包括住院补偿、门诊补偿、大病二次补助等累加)。
  各级新农合定点医疗机构住院补偿标准一览表
医疗机构分类
费用分段
报销补偿比例
普通疾病
23类重大疾病
(见附件)
乡镇级
0-400元
40%
40%
400元以上
85%
85%
县(区)级
0-500元
40%
40%
500元以上
75%
80%
县(区)级以上
取消分段
50%
60%
  (四)慢性病病种的确定及管理
  确定以下十六种疾病为慢性病病种:恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、急性脑血管疾病后遗症、糖尿病、肝硬化、冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型者)、II期及以上高血压病、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病、结核病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、艾滋病人机会感染治疗。慢性病管理由区级定点医疗机构确诊后报区农合办备案。普通慢性病报销可采取即时结算方式,特殊慢性病门诊如肾病透析、肿瘤的放化疗、器官移植免疫抑制药、重症精神疾病经常服用的药品、艾滋病人机会感染治疗用药和结核病门诊治疗用药共六种所发生的门诊费用的补偿,可享受同级医疗机构住院报销比例,由住院统筹基金中支付。
  (五)扩大重大疾病种类,提高报销补偿比
  增加重大疾病种类,提高重大疾病报销补偿比例,减轻村民重大疾病费用负担,在原规定的二十类重大疾病基础上再增加三个病种(具体详见附件)。重大疾病患者在县(区)级医疗机构治疗,低比例起付段以上的医药费用,其报销补偿比例提高到80%,复杂疑难病种在县(区)以上定点医疗机构诊治报销补偿比例为60%。
  (六)继续执行新生儿补偿政策
  当年出生的符合计划生育政策的新生儿,因筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生当年可享受参合母亲新农合待遇,免缴当年费用。新生儿在出生年度内发生的住院医药费用,随其母亲账户予以补偿。
  四、定点医疗机构及转诊的管理
  (一)加强对定点医疗机构的管理。各级新农合定点医疗机构要严格执行《吉林市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,强化院内管理,严格控制医疗费用不合理增长。区农合办年内要开展新农合定点医疗机构信用等级评价工作,对群众意见大,严重违反“服务协议”相关条款的,评价信用等级不达标的单位,取消其定点医疗机构资格。
  (二)为了便民利民、就近就医,区农合办认真执行吉林市县(区)新农合定点医疗机构“互认制度”,参合村民在全市城区内所有区级新农合定点医疗机构住院取消转诊手续,所发生的医疗费用享受区级定点医疗机构的报销比例,并开展即时结算业务。
  (三)参合村民患者需转往市级、省级定点医疗机构诊治时,由区级、市级定点医疗机构提出转诊意见,并报区农合办审批备案,享受正常报销比例。
  (四)在高新行政区域内,无法确诊的疾病、无条件治疗的疾病,危、重、急症患者需转往上级医院抢救及传染病患者,不需转诊审批程序,直接到区级以上医院就诊,享受规定的比例报销。
  (五)参合村民发生交通事故或遭受意外伤害确系无其他责任方的,所发生费用按30%给予补偿,但由于自身原因造成后果所发生的费用不予补偿。未经转诊的参合患者到区以上定点医疗机构就诊发生费用按政策给予30%的补偿。
  五、全面实施新农合“一卡通”工作
  区农合办要以全省新农合信息管理平台为基础,建立区、乡、村新农合卡管理系统平台和数据传输直报平台,逐步完善信息系统功能,推行磁卡管理,实现参合村民在参合、就医、结算三个环节一卡办理,此项工作在2012年6月之前全面完成。
  六、实施步骤
  (一)2011年12月5日前,制定工作方案,印制文件、宣传单、表格、簿册等参合资料,做好筹资前的各项准备工作。
  (二)2011年12月7日-10日分别召开高新南区、北区新农合筹资动员安排会。
  (三)2011年12月10日-20日各村完成宣传、登记、收费、信息汇总、核对、上报等工作。
  (四)2011年12月20日-31日完成信息录入、调整、农合证填写发放等2012年新农合启动前的各项准备工作。
  (五)其他方面的工作按省、市主管部门的要求同步进行。
  七、工作要求
  (一)要加强对新农合筹资工作的领导。新农合工作是高新区党工委、管委会十分关注的一项民生工作,各街道办事处、村民委员会对新农合筹资工作要给予高度重视,明确工作责任,制定切实可行的操作方案,及时调度、沟通、解决新农合筹资工作进展情况遇到的问题,集中时间、集中力量,确保完成新农合筹资工作。
  (二)搞好宣传动员,落实包保责任制。要通过会议、板报、宣传单、受益人现身说法等形式,认真、反复、细致宣传2012年新农合政策文件,真正做到家喻户晓,不留死角,提高广大村民对新农合的认识程度和参合意识,达到主动参合。要完善落实包保责任制,继续实行委领导包街道,街道干部包村,村干部包户办法,确保完成参合目标。
  (三)要加强部门之间的配合。成立高新区2012年新农合筹资工作协调指导组,由管委会主管领导任组长,各相关局室、街道办事处、村委会负责人作为成员。各成员单位要明确工作职责,协作配合,共同努力完成新农合筹资任务。
  (四)建立完成工作奖励机制。为进一步推动新农合工作的健康发展,充分调动各方人员的工作积极性,全部筹资缴费工作结束后,要认真进行总结评比,对圆满完成任务的街道办事处、部门、行政村要给予政策、资金奖励。
附件:县及县以上定点医疗机构提高补偿比例的病种
  二○一一年十一月三十日
  主题词:卫生新农合△实施方案
吉林高新区管委会办公室2011年11月30日印发

  (共印45份)
  附件
县及县以上定点医疗机构提高补偿比例的病种
序号
病种
备注
1
恶性肿瘤
2
心脏病
限手术治疗及介入治疗
3
肾功能衰竭
4
白血病
5
再生障碍性贫血
6
急性心肌梗死
7
系统性红斑狼疮
8
脑梗死(限介入溶栓)
9
脑出血
限手术治疗
10
重型病毒性肝炎
11
肝硬化
12
结核病
13
急性胰腺炎
限出血性、坏死性、出血性坏死性
14
脑性瘫痪
15
关节置换
16
艾滋病
17
精神病
18
癫痫
19
腰椎间盘脱出
限手术治疗
20
下肢深静脉栓塞
限手术治疗
21
骨髓增生异常综合征(MDS)
22
蛛网膜下腔出血
限手术治疗
23
动脉瘤